様式第１号
緑化事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　
　　令和　　　年　　　月　　　日　

（一社）埼玉県トラック協会　会長　様

申請者 　住　所　　　　　　　　　　　　　
　 企業名
代表者　　　　　　　　　　　　    　 　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　
　下記により、緑化事業支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請いたします。

記

１　設置場所

２　新設に伴い設置した緑地面積
　　(敷地面積変更等に伴い増設した場合にあっては、建築物屋上等緑化施設面積）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡

３　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　円

４　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　工事完了年月日　　　　　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

６　振込先金融機関
　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フ　リ　ガ　ナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（普通・当座）口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　名　義　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご担当者　所属等　　　

氏　　名　

電　　話　

ＦＡＸ